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检验报告编号:
委托方 | 受理方 | 洛阳市安全防范产品协会 | |||||||
单位地址 | 单位地址 | 洛阳市洛龙区开元大道五洲大厦23层 | |||||||
联系人 | 传 真 | 联系人 | 传 真 | 0379-61116520 | |||||
联系电话 | 联系电话 | 0379-61116520 | |||||||
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工程名称 | 开户银行 | 中原银行洛阳九都路支行 | |||||||
工程地址 | 帐户名称 | 洛阳市安全防范产品协会 | |||||||
工程投资额 | 帐 号 | 670110090000003978 | |||||||
检测时间 | 手续办理完毕之日起15个工作日内 | 检验依据 | |||||||
检验项目 | |||||||||
检测费用 | 金额：￥ （大写）： | ||||||||
费用缴纳方式 | ☐现金 ☐支票 ☐银行转账 ☐网银转账 | ||||||||
检验报告领取方式 | ☐自取 ☐邮寄 邮寄地址： | ||||||||
委托方：
（盖章）
日期： 年 月 日 | 受理方：
（盖章）
日期： 年 月 日 | ||||||||
备 注 | |||||||||
注：在所选择项前√
此协议书壹式贰份，委托方及受理方各执一份。
盖章有效（传真件有效）
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